事例の概要

8月上旬から歩行器をお試しで利用した方がいました。福祉用具専門員さんは頑張って翌々日にはデモ機をお届け。迅速な対応に喜ばれましたが、最初に届けた歩行器は本人が気に入らず、途中で機種を交換し再度お試しした後やっと利用決定しました。
福祉用具事業者としては、本当は8月は1か月分請求したいところでしたが、「今月の請求は半月でいいですよ」とケアマネジャーに言ったところ、ケアマネジャーからは「今月中に担当者会議が開けないかもしれない、そうなったら今月は半月も請求できないかも」というまさかの返事。一生懸命やったのに、一体どうなっているのでしょうか？

ケアマネジャーが困る理由

一見、担当者会議の日程が月をまたいでずれ込むぐらいで何を困っているのだろうか？と不思議に思うかもしれませんが、実はここには「大きな落とし穴」があります。それは、このケースは、ケアマネジャーが「運営基準違反」を犯してしまい「減算」になってしまう危険があるというところです。
運営基準減算とは、簡単に言うと「運営基準」というケアマネジメント業務のルールを守らないことでケアマネジャー側の報酬がカットされてしまうというペナルティのことです。運営基準減算となった場合、ケアマネジャーが所属する居宅介護支援事業所の報酬のうち、対象利用者の分が50％カット、2か月続くと2か月目から報酬０となってしまいます。
このペナルティがどのような時に課されるか見てみましょう。

※「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について　より抜粋

今回はこちらの②と③のルールに抵触する可能性があります。早速読み解いていきましょう。

②新しいサービスを導入した月に担当者会議を行わず算定してしまうと減算
③新しいサービスを導入した月にケアプランの同意と交付を行わないで算定すると減算

今回は、８月に歩行器を導入しているにも関わらず月内に担当者会議ができないから、９月に担当者会議をしてさかのぼって算定はできるでしょうか？と言っているので「運営基準違反」につながるケースというわけです。

この質問に対する他のケアマネジャーからの回答でもこの原則を厳密にまもるべしという立場からの意見が見られました。

ほかの回答には、担当者会議を本人のみの照会で開催とする、「ご家族の都合」という理由をもってやむを得ない事由にする（やむを得ない事由があれば当月内に担当者会議が開催できなくても減算にはならない）など、様々な対策案が回答されていました。

このQ&Aを通じて、サービス導入時の介護保険サービス（法定代理受領）の算定には「担当者会議・ケアプラン交付」が当月中に必要であることを再認識いただけたかと思います。さらに、このルールを逸脱するとケアマネジャーは運営基準減算という重いリスクを負うということも理解していただけたのではないでしょうか。

デモ期間のトラブルを防ぐアプローチとは！

このようなケースにおいては運営基準減算回避のため「サービス開始は翌月からで」とあっさり言いきるケアマネさんもいれば、デモ中であることを忘れているケアマネさんもいたりと、ケアマネさんの特性や経験によってさまざまな対応を迫られることが考えられるでしょう。個性豊かなケアマネジャーと上手に連携しトラブルを防ぐためのアプローチを挙げてみます。

福祉用具貸与事業者側にとっても、サービス開始にあたっては、事前に担当者会議に参加し契約、ケアプランと提供票を得ることは不可欠なものです。ぜひ「当該月」中の着地点をケアマネジャーとすり合わせることを意識し、積極的に連携を図っていただけたらと思います。

事例の概要

デモ機で歩行器と杖を利用していた方が、デモ期間中、担当者会議前も終わらぬまま入院してしまいました。退院の目処が立たず、家族は遠方に住んでおり、デモ機の返却が難しい状況です。福祉用具事業所からは、利用実績がないのに1か月分の請求をあげるよう求められ、新米ケアマネジャーは困惑し、自治体にまで相談するという事態になってしまいました。

なぜ起きた？誤解の背景

このケースでは何が起きていたのか、ケアマネジャー側と福祉用具事業者の両方の視点から背景を読み解いてみたいと思います。

質問文からは詳細は読み取れませんが、区分変更中だったのかこのケアマネさんは月遅れ請求をしようと考えていたようです。「福祉用具貸与を位置づけたケアプラン原案は作成していたし、急な入院により担当者会議が延期になっただけ。ケアプラン交付は後でもいいだろう。」「福祉用具サービスは入院で中断しただけだから、6月１５日～２２日分は半月分で請求できるだろう」と考えていた可能性があります。

その前提で進めようとしたところ、福祉用具事業者から「請求を1ヶ月分あげてください」と言われたことで「実際に使っていない入院期間も含めて請求するということ？」と思ってしまったのではないでしょうか。

では、誤解につながりやすい、福祉用具事業者からの「１か月請求」という言葉はどこから出てきたのかを今回のケースの流れに沿って考えてみたいと思います。

①ケアマネジャー側から「半月請求でお願いします」と言われたことで、６月分は介護保険で算定できると早とちりした可能性
②３か月以上の入院の場合は社内規定に則り解約＝納品と入院（解約）が同じ月になるから「同月内解約」になると先走って予想した可能性
③この福祉用具事業者の場合、「同月内解約」の場合は1か月請求という内部ルールがあった可能性※

このような思い込み・予想、事業者側の独自ルールを背景として、「1か月請求」という言葉を不適切な形で伝えてしまったのではないかと考えられます。

※同月内解約時の請求ルールは事業者や自治体によって異なります。

今回のケースに対する他のケアマネジャーからの回答を見てみましょう。

皆さんはお気づきでしょうか？

このケースですが、実は「月遅れ半月請求」も「１か月請求」も福祉用具の算定は不可能なのです。つまり、介護保険算定に関しては、ケアマネジャーの認識も福祉用具相談員の認識も間違っているということです。たとえ区分変更中で月遅れ請求だったとしても、担当者会議もケアプラン同意も終わらぬまま入院してしまったため、「福祉用具を無料でお試しレンタルして終わっただけ」というのが実態でした。

加えて、ご本人が入院したばかりなのに、福祉用具事業者側が先走って「3か月以上入院した場合」という前提で話を進めてしまったことで、事態が混乱してしまいました。

想定外の入院という事態、介護保険の算定をめぐる早とちり、福祉用具事業者側の解約や請求ルールについての説明不足、コミュニケーション不足が誤解やトブルにつながったケースといえます。

予定外の事態でもトラブルを防ぐためには！

以上、福祉用具のデモをめぐってありがちな、ケアマネジャーの悩みや誤解と、対策について見てきました。最後に福祉用具のデモ期間中に発生し得るトラブルを未然に防ぐためにさりげなくできる方法のご提案です。

デモ対応をするときには、これらの注意点を意識することで、トラブルを防ぎ、ケアマネジャーとの信頼関係を深めることにつなげていただければ幸いです。ぜひ日々の業務にお役立てください。