介護保険制度では、要支援1・2や要介護1の軽度者に対して、一部の福祉用具は原則として貸与の対象外とされています。ただし特定の条件を満たせば、これらの福祉用具を軽度者でも利用できるルールがあります。これが「軽度者の例外給付」と呼ばれています。

軽度者の例外給付の条件やルールは福祉用具の品目ごとに違うので、ケアマネジャーも判断に迷ってしまうことも少なくありません。そんな時に、福祉用具の専門家として適切なアドバイスができたらいいですよね。

本記事では、軽度者の福祉用具に関してケアマネジャーがどのような点で悩みやすいのか紹介し、福祉用具専門相談員として押さえておくべきポイントを解説します。

このケースでは何が起きているのでしょうか？

ケアマネジャーは、利用者に自費レンタルと軽度者例外給付どちらが適しているのか、判断に迷ってしまっているようです。そんな時、福祉用具専門相談員からも、自費レンタルと軽度者例外給付の違いについてわかりやすく説明することで、適切な判断・選定をサポートすることができます。

以下の表は、自費レンタルと軽度者例外給付の違いをまとめたものです。

自費レンタルと軽度者例外給付、それぞれのメリット・デメリット、適用条件があります。どちらが適しているかは、利用者ごとのニーズや経済的な負担など、総合的な状況によって異なるため、多様な選択肢を提示することも大切です。

終末期の状態変化の図

Lynn J.Serving patients who may die soon and their families.　JAMA　285 7.2001

今回の事例では、「浮腫み対策として足元を挙上したい」ということが主なニーズのようです。確かに、特殊寝台の機能の一つに足元を挙上できるものもありますが、起き上がりや寝返りの動作は自力で行えているということから、軽度者例外給付の理由としては不十分と判断される可能性が高いといえます。事例にもありますが、浮腫対策として毛布やクッションを足下に入れる、座る時にオッドマンに足をのせるなど、代替案も検討していけるとよいでしょう。

こちらは、十分な準備をして軽度者申請を行ったのに、手続きがうまく進まず、ケアマネジャーが悩んでいるケースです。

軽度者の例外給付の適用については、福祉用具の品目ごとに、対象となる状態像や条件が示されているので、それに沿った状態像、必要性を説明できているかが重要になってきます。最終的に例外給付の適用を判断する保険者に、明確に必要性を伝えるためには、軽度者の例外給付申請の流れや条件について、あらかじめ理解しておく必要があります。

軽度者の例外給付の判断の流れは、①「認定調査の結果」により判断できるケースと、②個別に医師の所見や専門的見地を踏まえたケアマネジメントでの検討や保険者の判断が必要なケースに分けられます。

①要介護認定における基本調査結果等に基づく判断があった場合

「認定調査票の結果」とは、新規ケアプラン作成時や認定更新時のタイミングでケアマネジャーが保険者から取り寄せる資料です。ケアプラン作成の参考資料として入手される「認定調査票の結果」ですが、実は軽度者例外給付の判断の重要な「手がかり」でもあるということは、あまり意識されていません。

軽度者例外給付の相談を受けた際には、まず最初に、ケアマネジャーに「認定調査票の結果」を確認してもらいましょう。そして、導入を検討したい福祉用具ごとに以下の表の状態像に該当するかを踏まえて検討できるとよいでしょう。

【各種目ごとの介護認定の基本調査結果対照表】

②市町村が医師の所見・ケアマネジメントの判断等を書面等で確認の上、要否を判断した場合

認定調査の結果では根拠が示せない場合でも、利用者の状態によって、医師の医学的な所見に基づき判断され担当者会議を通じたケアマネジメントにより福祉用具貸与の必要性が判断されている場合、保険者によって例外給付が認められる場合があります。

例外給付の適用の判断に関わる手続きや提出資料※については、保険者ごとにホームページなどを通じて周知されていますので、一度確認してみましょう。

軽度者の例外給付申請に必要な提出書類の中で、特にケアマネジャーが記載に悩むのが、理由書の意見欄です。福祉用具専門相談員として、意見を求められた場合には以下のポイントを押さえてアドバイスできるとよいでしょう。

① 利用者の状態について、厚生労働大臣が定める告示^※に該当しているかの観点から、具体的に説明できているか。
※【各種目ごとの介護認定の基本調査結果対照表】も参照
② ①の状態により、生活や介護の面でどのような負担・支障が生じているか。
② 利用しようとしている福祉用具により、どのような改善が期待できるか

それでは、ケアマネジャーのお悩み事例二つ目、要支援１で電動車いすの軽度者例外給付の申請における回答案を考えてみましょう。

事例からは、歩行状態が悪化している理由は読み取れませんが、軽度者であっても疾病や後遺症など様々な理由で歩行状態が悪化し、屋外移動に支援が必要になるケースが考えられます。客観的な状態像の説明、支援の必要性と負担、自立支援の観点から福祉用具の必要性を説明することが重要です。

軽度者例外給付の申請の結果は、保険者から通知で知らされます。結果はケアマネジャーから提示・共有してもらうようにしましょう。

軽度者例外給付における市区町村の判断基準には、i)〜iii）の状態になりやすい例として、「パーキンソン病の治療薬によるＯＮ・ＯＦＦ現象」や「がん末期の急速な状態悪化」、「ぜんそく発作等による呼吸不全、⼼疾病による⼼不全、嚥下障害による誤燕性肺炎」などが示されています。これらのケースは医療ニーズが高く、状態の変化が予測されるため、医療・リハビリテーションの分野を含め周囲の支援者との情報共有が重要です。

特に下記の状態に該当する場合は、医師やリハビリ担当者の意見を確認することが勧められています。

福祉用具専門相談員として、利用者の病状や身体状態の変化を把握することは、適切な選定や提案に重要なことです。情報共有は、ケアマネジャーを通じて、また担当者会議において医師やリハビリ担当者の意見を確認することなどで行えます。

さらに利用者や担当者の同意を得たうえで、リハビリテーションに福祉用具を試してもらったり、本人や介護者の様子を観察してもらったりするなど、積極的に多職種と連携を図っていけるとよいでしょう。

要支援、要介護１など軽度者の福祉用具貸与では注意すべきルールが多くあります。軽度者の例外給付は、品目ごとに対象となる利用者の状態像や条件が定められており、保険者によっても申請ルールがあるため、ケアマネジャーにとっても悩むことが多い制度です。

特に、保険者に提出する理由書には福祉用具の「適切な説明」と「明確な理由記載」が不可欠であり、福祉用具専門相談員としての専門的な意見が重要となります。多職種連携が求められるいま、一番身近なケアマネジャーとの連携の中で、以下のポイントをおさえていけるとよいでしょう。

これらを意識することで、例外給付の申請にも説得力が加わり、保険者の判断までスムーズに進む可能性が高まるでしょう。軽度者の例外給付申請は、手間や時間がかかる反面、医療やリハビリの観点をふまえた検討プロセスにより、適切な福祉用具の選定や利用、利用者のQOL向上につながるというメリットがあります。多職種とも積極的に連携し、適切な説明と対応で、ケアマネからも信頼される福祉用具相談員を目指しましょう！